Tumores desmóides: Perigosos quando não tratados como câncer

O University of Texas MD Anderson Cancer Center, um dos maiores centros de diagnóstico e tratamentos de câncer do mundo, faz uma série de programas com entrevistas sobre os mais diversos temas dentro do universo das várias doenças definidas como Câncer.
Entre elas, está uma conversa com Dr Raphael Pollock, um dos grandes conhecedores do tumor desmóide, em que ele fala de modo geral sobre a definição, tratamentos e últimas descobertas acerca deste tumor.
Dr. Raphael Pollock
A entrevista pode ser ouvida neste link aqui porém, como está em inglês, eu juntamente com a também desmoideana Quézia traduzimos o que foi falado a seguir:

Tumores desmóides - perigosos quando não tratados como câncer
MD Anderson Cancer Center
Data: 2013/02/04

 
Lisa Garvin:  Bem-vindo ao Cancer Newsline, uma série de podcasts da Universidade do Texas: MD Anderson Cancer Center. Cancer Newsline ajuda você a manter-se na investigação, diagnóstico, tratamento e prevenção do câncer, oferecendo a informação mais atualizada para reduzir o risco de câncer em sua família. Eu sou Lisa Garvin, a apresentadora do programa, e hoje nosso convidado é o Dr. Raphael Pollock, professor de oncologia cirúrgica no MD Anderson aqui e um especialista em sarcoma reconhecido mundialmente. Nosso tema de hoje é tumores desmóides. Bem-vindo, Dr. Pollock.

Dr. Pollock: Obrigado, Lisa.

Lisa Garvin: Vamos falar a respeito dele - o que ele é? É um tumor de partes moles, mas o que é exatamente um tumor desmóide?

Dr. Pollock: Bom, é uma proliferação anormal de células semelhantes a fibroblastos. E há uma controvérsia sobre se deve ser considerado ou não câncer. Esta controvérsia é baseada no fato de que a maioria dos cânceres ou anormalidades que são considerados cânceres têm duas propriedades muito específicas. Uma delas é que eles podem reaparecer localmente e podem invadir uma área local. A outra propriedade é que eles têm a capacidade de se espalhar para outras partes do corpo. Certamente, os tumores desmóides podem recidivar localmente e são invasivos em áreas muito localizadas, mas não têm a capacidade de se espalhar para outras partes do corpo. Aqui no MD Anderson os consideramos como uma forma de malignidade de baixo grau, simplesmente porque queremos que esses pacientes recebam de início o tratamento adequado, se possível. Em outro contexto, em que os médicos não podem considerar estes tumores como tumores malignos, vemos com muita frequência a triste realidade da pacientes que não receberam tratamento suficiente e, em seguida, desenvolver tumores que retornam e que podem muitas vezes requererem uma abordagem terapêutica mais complicada.


Lisa Garvin: Agora bem, como tumor  de partes moles, ele aparece no tecido conjuntivo. Então, o tumor desmóide tende a se concentrar em certas partes do corpo, como o tronco ou em qualquer lugar onde há tecido conjuntivo?

Dr. Pollock: Bem, eles podem aparecer em qualquer parte do corpo, mas tendo dito isso, existem três focos principais deste tipo de doença. Uma é chamada desmóide intra-abdominal que normalmente afeta o mesentério, que é o tecido que conecta o intestino com o resto do corpo, através do qual os vasos sanguíneos principais transportam o sangue para o intestino e drenam o sangue para fora dos intestinos e novamente para a circulação, onde esses vasos estão. Então, agora você pode imaginar que um tumor nessa área às vezes pode ser um problema muito difícil, simplesmente porque ele pode incidir sobre esses vasos sanguíneos e que exige uma abordagem cirúrgica totalmente diferente. Além do desmóide intra-abdominal há o que chamamos de desmóide da parede abdominal. Estes tumores estão tipicamente na musculatura anterior da parede abdominal, e ocorrem normalmente em mulheres jovens durante a gravidez. Com a gravidez, os músculos da parede abdominal são apertados e por razões que não entendemos completamente, o mecanismo de reparação após o parto, a reparação destes músculos abdominais depois deste estiramento tão dramático pode resultar no desenvolvimento de tumores desmóides na área. Uma terceira área, onde o tumor é encontrado frequentemente ocorrem no contexto do que chamamos de tumores desmóides extra-abdominais. Normalmente, estes são tumores desmóides ao redor do cinto pélvico e cintura escapular, nas articulações dessas áreas.

Lisa Garvin: Como é muito raro, certo? Qual a quantidade que vemos em uma base anual?

Dr. Pollock: É realmente estranho. Se você considerar, por exemplo, que há mais de 250.000 novos casos de câncer de pulmão por ano nos Estados Unidos, os tumores desmóides são cerca de 900 novos pacientes por ano. Por isso, é extremamente raro.

Lisa Garvin: Vemos mais em um sexo ou um grupo étnico para outro?

Dr. Pollock: Há uma ligeira predominância do sexo feminino, simplesmente porque tumores desmóides da parede abdominal estão associados com a gravidez. Mas não há nenhuma predileção étnica ou racial.

Lisa Garvin: Mas mesmo se ele não é, e digo isto entre aspas, um tumor maligno, existe alguma outra morbidade associada a eles?

Dr. Pollock: Oh sim.

Lisa Garvin: Aliás, mortalidade.

Dr. Pollock: Sim, estes tumores podem matar pacientes. Embora a grande maioria dos pacientes podem sobreviver aos tumores desmóides, se tratados adequadamente. A mortalidade em geral, a mortalidade específica do desmóide é apenas de cerca de 10 por cento dos pacientes. Pacientes que têm mais problemas, ou que podem ter mais problemas, são pacientes com desmóide no mesentério. Novamente, isso é devido à sua proximidade com os vasos sanguíneos primários e principais que são necessários para sustentar a vida.

Lisa Garvin: Normalmente, em que estágio você costuma ver quando eles finalmente chegam para o diagnóstico e tratamento?

Dr. Pollock: Normalmente os vejo em todas as fases. A experiência que temos aqui, felizmente, traz muitos pacientes após uma biópsia inicial em outros lugares para aceder ao nível verdadeiramente excepcional de cuidados clínicos que meus colegas e eu, penso eu, podemos oferecer aos pacientes com este problema. Mas vemos tumores desmóides em qualquer ponto do tratamento ao longo do contínuo da doença. Cerca de dois terços dos pacientes que vejo têm desmóides que retornaram e um terço tem um novo desmóide.

Lisa Garvin: Bem, parece que os tumores estão bem encapsulados? Eles são assim infiltrados, - Quero dizer, se o tumor é removido, deve se certificar de que você tem uma boa margem?

Dr. Pollock: Bem, isso é exatamente o que acontece. E o problema é agravado pelo fato de, durante a cirurgia, a forma como se pode ver se a margem é adequada é utilizando uma técnica chamada de secções congeladas em que o patologista leva um pequeno pedaço de tecido a partir do perímetro de uma massa do tumor  removido. E aquele pequeno pedaço congela. E então podemos olhar para ele sob o microscópio para tentar determinar se existem células tumorais ou não naquele pedaço de tecido do perímetro. E o problema é que, como a análise de secções congeladas não é sempre conduzir à detecção de células desmóides especificamente. Assim, a avaliação é muito difícil. E cai sobre o cirurgião no momento da ressecção tentar da melhor forma possível determinar o quão longe o tumor pode se espalhar. E é difícil porque, como aludido, estes tumores têm uma tendência para enviar extensões microscópicos a partir do tumor primário que pode ser apalpada ou vista durante a operação.

Lisa Garvin: Soa como um candidato para terapias múltiplas, sabe, como terapia adjuvante ou separadamente - Como - e isso obviamente depende do diagnóstico. Mas qual é a maneira típica para combater um tumor desmóide?

Dr. Pollock: Bem, é difícil falar de um modo de combate típico, porque cada terapia tem o seu papel. E esta é uma das razões pelas quais nos dedicamos aos pacientes com tumores desmóides, bem como os médicos que os acompanham, todos os pacientes com este tumor que recorrem ao MD Anderson são apresentados  primeiro para a nossa equipe multidisciplinar. Isso nos dá a oportunidade de rever quaisquer sinais de patologia, bem como scanners, serviços de diagnóstico com patologistas e radiologistas especialistas em tumores de partes moles, em seguida, obter a opinião de cirurgiões de diversos tipos de especialidades e médicos oncologistas, eles são responsáveis pelo tratamento sistêmico, e radioterapeutas. Assim, podemos ver todos os dados antes de decidir juntos e fazer uma recomendação conjunta para o tratamento. E nesta condição, cada uma das três principais formas de terapia do câncer tem um papel definido e importante. A oncologia de radiação, por exemplo, tem um papel muito importante. É um equívoco comum que os tumores desmóides não respondem à radiação. Na verdade, eles geralmente respondem bem à radioterapia, mas a resposta é muito diferente da das outras malignidades. Tipicamente, quando a radiação é usada para um tumor maligno, mesmo durante o tratamento, o doente e o radiologista-oncologista podem observar como o tumor torna-se mais macio ou diminui, ou alterações radiográficas que se correlacionam com a morte de células de tumor observado causada por irradiação. No desmóide não funciona dessa maneira porque estes tumores são de crescimento normalmente lento. A radiação é administrada em efeitos terapêuticos visíveis. Só depois de muito tempo que a terapia é concluída, geralmente de seis a nove meses após a conclusão da radiação, os pacientes e os médicos começam a notar uma mudança. E que a mudança pode continuar por muitos e muitos anos. Às vezes, leva de oito a nove anos para atingir um nível estável. Durante o processo, um tumor desmóide frequentemente diminui 60, 70, 80, 90 por cento do seu tamanho original, tornando a cirurgia feita em última instância muito mais fácil, muito menos mutilante e, portanto, muito mais fácil para a recuperação do paciente.

Lisa Garvin: Eu entendo que existem alguns objetivos químicos promissores para quimioterapia.

Dr. Pollock: Bem, há algumas novas descobertas sobre isso. Vamos falar um pouco sobre essas abordagens sistêmicas que os nossos médicos oncologistas são responsáveis. Às vezes o desmóide responde às terapias hormonais. O toremifeno é um análogo de tamoxifeno e os tumores desmóides respondem a ele em cerca de 25 por cento dos pacientes e é uma terapia facilmente tolerada em comparação com os outros tratamentos. Então, muitas vezes, especialmente se o tumor está em uma localização anatômica fácil de lidar, começar com uma terapia mais simples é a melhor maneira de começar. Um outro tipo de terapia chamada terapia anti-inflamatória, como tipificado pela droga Sulindac , também proporciona uma oportunidade para combater tumores desmóides a partir de uma perspectiva um pouco diferente. E esta medicação é bem tolerada. Ela tem uma resposta de cerca de 25 por cento. Por vezes, as drogas anti-inflamatórias e anti-hormonais são administrados em conjunto, o que aumenta a taxa de resposta global. Estes tumores também respondem à quimioterapia tradicional em cerca de 80 por cento dos tumores. Quimioterapia nós reservamos para situações em que a cirurgia seria muito, muito difícil para o paciente. Tumores na raiz do mesentério por exemplo, ou tumores em áreas das extremidades em que a função ou até mesmo perda de membro estaria em jogo. Nessas situações realmente queremos usar nossos tratamentos mais fortes para produzir uma diminuição no tamanho o mais rápido possível. Portanto, em tais circunstâncias, a opção utilizada é a quimioterapia. Existem terapias mais personalizadas em desenvolvimento, que acredito que terão  um impacto positivo importante.

Lisa Garvin: E você se refere à beta-catenina e 45F?

Dr. Pollock: Sim. Uma das coisas que fizemos há vários anos para rever a nossa experiência com tumores desmóides, foi que pudemos identificar um grande número de amostras de tecido de pacientes com tumores desmóides que foram submetidos a cirurgia no MD. Anderson. De acordo com as regras HIPAA, esses tecidos não contêm dados de identificação, por isso não podemos relacionar um tumor individual a um paciente específico. Mas quando você tem um grande número de tais tumores, normalmente em blocos de parafina, estes tornam-se uma grande ferramenta de pesquisa. Ao olhar para estes tumores, uma observação que foi antes de nós começamos a trabalhar nesta área, centra-se no fato de que há uma proteína que é super produzida de forma muito consistente em tumores desmóides. A proteína chamada beta-catenina. E a beta-catenina também ocorre em células normais, mas a um nível bem abaixo da produção em desmóides. O beta-catenina é o que chamamos de uma molécula transdutora de sinais, o que significa que participam na tomada de sinais a partir do exterior de uma célula e trazer o núcleo da célula, provocando sinal para a célula crescer e dividir. Portanto, é uma molécula muito importante. A superprodução desta proteína específica é causada por uma mutação genética. E felizmente para nós, a este respeito, é que o gene que codifica a produção, o excesso de produção de beta-catenina, tem um número muito limitado de possíveis mutações. Existem apenas três descritos na literatura. Então, o que fizemos foi tomar esta coleção muito grande de blocos de parafina de pacientes com  que tenham tumores desmóides removidos aqui no MD Anderson, em que nós sabíamos que era o desfecho clínico, mesmo que os pacientes não tenham sido identificados. Então fomos em frente e usamos essas parafinas para fazer o que chamamos de análise sequencial, que nos permite identificar mutações genéticas. E classificamos esses pacientes de acordo com a sua mutação genética em cada um das três possíveis mutações que sabíamos existir. Ao fazer isso, e para nossa surpresa, descobriu-se que alguns pacientes que têm uma mutação específica em um gene chamado 45F tem uma chance muito maior de desenvolver desmóide recorrente após a ressecção inicial em nossa instituição. Isso não nos dá informações sobre as recorrências após uma recorrência inicial. É relevante apenas para os pacientes que se apresentam com um novo tumor que subsequentemente se é removido. Mas isso por si só é muito, muito importante porque, à medida que aprendemos mais sobre a biologia dos tumores desmóides, pode ser que os indivíduos que se identificam com esta mutação deveriam ser tratados possivelmente com cirurgia em combinação com outros tipos terapias para tentar ter um impacto sobre esta chance maior de recorrência.

Lisa Garvin: Existem fatores de risco identificáveis? Eu acho que a síndrome de Gardner é possivelmente um deles. Existem quaisquer fatores de risco identificados?

Dr. Pollock: Bem, polipose adenomatosa familiar (PAF), que é o termo técnico da síndrome de Gardner. Estes pacientes são propensos a desenvolver desmóide na raiz do mesentério. Então, quando vemos pacientes que desenvolvem desmóide  mesentérico, caso não tenham feito uma colonoscopia, tentamos realizá-la porque  outro sinal de polipose adenomatosa familiar é que existem vários pólipos no cólon. Além disso, estes indivíduos devem realizar análise genética, particularmente se foram identificados pólipos no cólon. Isso é uma informação importante em termos de gestão destes pacientes a longo prazo e do nível de vigilância. Especula-se que desmóide pode estar relacionado com o trauma, incluindo uma cirurgia prévia, como uma situação controlada de trauma. Mas isso tem sido muito, muito difícil de provar. E olhando para a epidemiologia da apresentação do desmóide continua a ser um conceito difícil de demonstrar claramente.

Lisa Garvin: Parece que é uma doença rara e complexa, cujo melhor tratamento será, provavelmente, por parte de uma equipe multidisciplinar. Você tem algum conselho final para as pessoas que estão à procura de aconselhamento ou tratamento para tumores desmóides?

Dr. Pollock: Bem, nós estamos felizes em ajudar de qualquer maneira possível. E nós queremos trabalhar com quem tem este problema.

Lisa Garvin: Ótimo, muito obrigado. Se você tiver dúvidas sobre qualquer coisa de que você ouviu hoje em Câncer Newsline, entre em contato com MD Anderson ligando para 1-877-MDA-6789, ou online em www.mdanderson.org/ask. Obrigada por ouvir este episódio de Câncer Newsline. Sintonize novamente com a gente para a nossa próxima série de podcasts.














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